Inscription

Photo de profil

Redimensionner

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone fixe

Téléphone mobile *

Date de naissance

Sexe

Adresse personnelle

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

INFOS COMPLEMENTAIRES OBLIGATOIRES

CERTIFICAT MEDICAL ou QUESTIONNAIRE SANTE (voir pièces à télécharger)

CERTIFICAT MEDICAL ou QUESTIONNAIRE SANTE à jour (Obligatoire)

DATE du dernier certificat médical (Facultatif)

Lieu de naissance (N° Dépt et ville) *

INFOS COMPLEMENTAIRES FACULTATIVES

NUMERO de licence FFME (en cas de renouvellement)

PERSONNE A PREVENIR en cas de problème grave (Facultatif)

TAILLE Tee-shirt

0_ENFANT 4-6 ANS

0_ENFANT 6-8 ANS

0_ENFANT 8-10 ANS

0_ENFANT 10-12 ANS

1_XS (extra-small)

2_S (small)

3_M (medium)

4_L (large)

5_XL (extra-large)

ANCIENNETE

Depuis quand êtes-vous membre du club Escalagou?

Je n'ai encore jamais été membre du club

Je suis membre du club depuis 1 an

Je suis membre du club depuis plusieurs années

Je suis un ancien membre du club

BENEFICIAIRE DE DISPOSITIF D'AIDE A LA PRATIQUE ASSOCIATIVE

code Pass'Sport

Montant total des aides cumulées :

PDF des justificatifs d'aide

INFOS BANCAIRES (facultatif, pour les remboursements)

Relevé d'Identité Bancaire (code IBAN)

RIB (version pdf)

Se connecter avec un autre compte

Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations